ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
16.08.2010 N 682
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України 10 вересня 2010 р.
за N 794/18089

ІНСТРУКЦІЯ ЩОДО ЗАПОВНЕННЯ ФОРМИ ПЕРВИННОЇ ОБЛІКОВОЇ ДОКУМЕНТАЦІЇ N 086-1/О «ДОВІДКА УЧНЯ ЗАГАЛЬНООСВІТНЬОГО НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ОБОВ’ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО ПРОФІЛАКТИЧНОГО ОГЛЯДУ»

  1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов`язкового медичного профілактичного огляду» (далі — форма).
  2. Ця форма заповнюється лікарем закладу охорони здоров’я, в якому безпосередньо спостерігається учень, та подається батькам або іншим законним представникам учня до загальноосвітнього навчального закладу. Інформація про надання довідки заноситься до однієї із таких форм: N 025/о «Медична карта амбулаторного хворого», N 112/о «Історія розвитку дитини», N 025-1/о «Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого».
  3. Форму заповнюють на всіх учнів загальноосвітніх навчальних закладів, що пройшли обов’язковий медичний профілактичний огляд.
  4. В адресній частині бланка указуються найменування закладу, його місцезнаходження та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ). Адресну частину бланка заповнює медичний працівник (лікар, молодший спеціаліст з медичною освітою), у присутності якого здійснено обов’язковий медичний профілактичний огляд та заповнено форму.
  5. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім’я, по батькові учня.
  6. У пункті 2 зазначаються місце проживання, телефон учня.
  7. У пункті 3 зазначаються число, місяць та рік народження учня.
  8. У пункті 4 зазначається стать учня.
  9. У пункті 5 зазначається найменування загальноосвітнього навчального закладу, клас, у якому навчається учень.
  10. У пункті 6 зазначаються число, місяць та рік проведення обов’язкового медичного профілактичного огляду.
  11. У пункті 7 зазначаються число, місяць та рік проведення попереднього обов’язкового медичного профілактичного огляду.
  12. У пункті 8 зазначається висновок щодо стану здоров’я учня, у разі, якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ 10 або повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника дитини, на яку заповнюється форма.
  13. У пункті 9 зазначається група для занять фізичною культурою учня.
  14. У пункті 10 зазначаються рекомендації відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком від 3 до 17 років.
  15. У пункті 11 зазначаються число, місяць та рік проведення наступного обов’язкового медичного профілактичного огляду.
  16. У пункті 12 зазначаються число, місяць та рік заповнення форми.
  17. Форма підписується лікарем (педіатром, лікарем загальної практики/сімейної медицини), що спостерігає дитину та у присутності якого вона заповнювалась.
  18. Форма завіряється печаткою лікаря (педіатра, лікаря загальної практики/сімейної медицини), що спостерігає дитину та у присутності якого вона заповнювалась, та печаткою закладу.
  19. Форма заповнюється друкованими літерами без скорочень.

Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення

Р.О.Моісеєнко

Форма первинної облікової документації N 086-1/о